Je soussigné :
- Nom ............................................................ Prénom ............................................................
- Né(e) le .......................................................... à ..................................................................
(date de naissance)
(Commune + département +pays)
Sain(e) d'esprit, exprime par la présente ma volonté d’être crématisé(e) à ma mort, au crématorium le plus proche de mon lieu de décès et que mes obsèques soient :
- entièrement civiles
- célébrées selon le rite ............................................................................................
(indiquez l'option qui représente votre choix)
Je désire que mes cendres :
- soient dispersées à ...............................................................
(indiquez le lieu de dispersion)
- que l'urne contenant mes cendres soient conservée à .....................................
(lieu à préciser)
J'indique que le règlement de mes obsèques sera effectué :
- par le prélèvement sur mes avoirs
- par ma famille
- par la mutuelle ...................................................................................................................................................................
(précisez le nom de la mutuelle, même s'il s'agit de MUTAC, et indiquez votre numéro d'adhérent)
- par ............................................................................................
 
(indiquez l'option qui représente votre choix)
Facultatif
Je souhaite :
- que mes obsèques aient lieu sans fleurs ni couronnes.
- (et/ou) que la crémation ait lieu dans la plus stricte intimité.
- (et/ou) qu'une quête soit effectuée au profit de ...................................
- (et/ou) que l'avis de presse précise "crémation selon ma volonté"
- (et/ou) que la musique suivante soit diffusée pendant la cérémonie ................................................................
(précisez oeuvres et auteurs)
Je donne pouvoir au président de l'association Crématiste suivante : ............................................................................
(nom de l'association - la nôtre est : ACV, Association Crématiste de Vaucluse, à indiquer en toutes lettres)
agissant lui-même ou par délégation, de prendre en charge le strict respect de mes volontés.
Je dépose ce testament crématiste à l'association crématiste suivante : ......................................................................
 
(nom de l'association)
et je remets X copies :
- aux membres de ma famille
- ou, à : X..., Y...
(à préciser)
Fait à ............................................................................. le ..............................................................................................................
(commune de résidence)
(date en toutes lettres)
Signature :
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